Cirugía Trauma de cadera y Pelvis

¿Qué es una fractura de cadera ?

La fractura de cadera es una patología que afecta principalmente a adultos mayores (>65 años) y es cinco veces mas frecuente en mujeres que en hombres y afecta a la parte proximal del fémur, uno de los huesos mas fuertes del cuerpo humano. (fig. 1)

Lo que vemos frecuentemente, es que se produce una fractura de cadera en adulto mayor, luego de una simple caída. ¿Pero cómo es posible que se fracture el fémur con una caída menor?

Lo que ocurre es que en un altísimo porcentaje de casos, la fractura se produce en un hueso previamente debilitado, por una enfermedad a la que llamamos osteoporosis. La osteoporosis es la perdida de los depósitos de calcio en el hueso, lo que debilita la estructura ósea y nos pone en riesgo de presentar fracturas con mayor facilidad .

También pueden ocurrir fracturas de cadera en pacientes jóvenes y sanos, pero esto ocurre generalmente en el contexto de accidentes de alta energía (accidentes de tránsito o caídas de gran altura)

¿Cómo se trata una fractura de cadera ?

El tratamiento de las fracturas de cadera es quirúrgico, es decir, requiere de una intervención quirúrgica para obtener buenos resultados.

Antiguamente se trataba algunas fracturas de cadera solo con reposo en cama o sistemas de tracción, sin embargo, el permanecer en cama con una cadera fracturada por tiempo prolongado (postración), se asocia con graves complicaciones, como trombosis venosa profunda, trombo-embolismo pulmonar, infecciones pulmonares y urinarias, ulceras por presión en zonas de apoyo, obstrucción intestinal, etc.

Todas estas complicaciones implican una altísima tasa de mortalidad asociada a este tipo de tratamientos, lo que ha llevado a la conclusión de que todas las fracturas de cadera se deben tratar en forma quirúrgica.

¿En que consiste la cirugía?

Dependiendo del tipo de fractura, se puede tratar con distintos procedimientos quirúrgicos. Esto incluye una variedad de cirugías que van desde la fijación con tornillos, placas o clavos, hasta la prótesis total de cadera.

El objetivo de realizar estas cirugías es lograr que los pacientes logren levantarse y caminar en unos  pocos días, evitando así las complicaciones asociadas a la postración que mencionamos anteriormente.

¿Qué pasa con los riesgos de la cirugía?

La cirugía para tratar una fractura de cadera siempre es de alto riesgo. Por lo general son cirugías complejas, que se realizan en pacientes frágiles, adultos mayores que muchas veces tienen enfermedades asociadas. Sin embargo, con una adecuada evaluación medica y anestésica preoperatoria,  tomando algunas precauciones y adaptando el tratamiento a las necesidades de cada paciente, se puede lograr una baja frecuencia de complicaciones y disminuir los riesgos (no eliminarlos por completo).

En este contexto, y según lo evidenciado en múltiples estudios, salvo casos muy excepcionales, los riesgos asociados a la postración son mucho mayores que los riesgos asociados a la cirugía de cadera.

Las fracturas pelvis y acetábulo son patologías poco frecuentes, pero graves y asociadas a una importante morbilidad y mortalidad, es decir, pueden resultar en severas secuelas para el paciente o inclusive la muerte.  Generalmente son producidas por mecanismos de alta energía, como accidentes automovilísticos, y también pueden ocurrir por mecanismos de baja energía como caídas a nivel, especialmente en pacientes adultos mayores.

La mayoría de los pacientes son hospitalizados y su manejo requiere un equipo multidisciplinario que tratará las lesiones asociadas, disminuirá las complicaciones y rehabilitará a nuestros pacientes. El tratamiento específico de la mayoría de estas lesiones es la cirugía, la cual ha demostrado disminuir las secuelas y la mortalidad.

Nuevas técnicas quirúrgicas y materiales de instrumentación han permitido obtener mejores resultados clínicos para nuestros pacientes.

Las fracturas de pelvis comprometen el anillo pelviano, el cual protege órganos internos, transmite la fuerza entre nuestro tronco y las extremidades y es fundamental para la marcha. Estas fracturas pueden ser benignas y serán tratadas conservadoramente o ser el resultado de un grave traumatismo e inestabilidad de la pelvis, las cuales requerirán tratamiento quirúrgico.

Las tasas de mortalidad para estas lesiones varían del 10% al 50%. En el contexto de un paciente poli-traumatizado con una fracturas de pelvis inestable y potencialmente mortal, el tratamiento inicial debe seguir los protocolos de soporte vital avanzado para traumatismos y el control de la pérdida de sangre mediante una combinación de intervenciones médicas. La coordinación del equipo de trauma facilita los esfuerzos de reanimación eficientes y afecta el manejo al optimizar su resultado.

Hemos observado un aumento de la incidencia de fracturas de pelvis por alta energía debido al aumento de los accidentes automovilísticos y a su vez también un aumento significativo de las fracturas de pelvis de baja energía (por fragilidad ósea)  debido a la mayor expectativa de vida y población adulto mayor.

La cirugía dependerá del desplazamiento de la fractura y sus lesiones asociadas. Nuevas tecnologías nos han permitido realizar procedimientos mínimamente invasivos, sin embargo algunos casos van a requerir una reducción abierta y grandes abordajes. Nuestros objetivos quirúrgicos son lograr una rápida movilidad, disminuir el dolor, prevenir la deformidad y reducir las complicaciones permitiendo a nuestros pacientes recuperar la marcha y la funcionalidad necesaria para iniciar una adecuada rehabilitación .

El acetábulo es la parte superior de la articulación de la cadera. Es la cavidad donde articula la cabeza femoral y es fundamental para una adecuada movilidad y función articular.

Las fracturas del acetábulo son poco frecuentes, sin embargo están entre las lesiones más complejas tratadas por cirujanos ortopédicos.

Se pueden asociar a otras lesiones graves las cuales deben ser evaluadas y tratadas específicamente.

Los objetivos específicos del tratamiento de la fractura acetabular son restaurar la congruencia y la estabilidad de la articulación de la cadera. El manejo especifico dependerá del tipo de fractura, las características del paciente como su estado de salud previo, capacidad funcional y calidad ósea. Algunos casos pueden ser tratados sin cirugía  pero en la mayoría lograremos nuestros objetivos mediante una cirugía en la que se realiza una reducción abierta y fijación interna con el uso de placas y tornillos.  En casos seleccionados es necesario recurrir a una prótesis total de cadera.

La literatura disponible ha reportado persistencia de buenos resultados funcionales hasta en el 80% de los pacientes tratados quirúrgicamente tras 20 años de seguimiento.

El periodo posterior a la cirugía requerirá  de una rehabilitación intensa  junto a nuestro equipo de fisiatras, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales, fundamentales para la recuperación integral del paciente. Nuestro desafío es entregar el mejor tratamiento disponible y maximizar los potenciales beneficios de la cirugía con una rehabilitación optima.